美国健康保险一些常识性误解以及政府保险私有化趋势

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晚上好，吉祥。最近尝试从旅游博主转型做知识星球了。今天来讲解一下我经常听到的美国保险一些常识性误解以及政府保险私有化趋势。如果有错误的地方，欢迎指正。中英夹杂实属抱歉，因为我的专业中文不太好。

  1. 保险公司设置很多prior auth，所以保险公司是恶人。
  • 目前超过80%的大型公司ESHI保险都是self-insured plans。在这种情况下，大家常识中所谓的保险公司只算做是third-party administrator来处理claims。说白了有些东西不cover不是这些TPA的错，而是你的公司想从你身上省钱。如果你在疯狂的“薅羊毛”，其实是在薅自己公司的羊毛 (当然公司分享不分享利润给你就是额外两说了). 在上世纪哈佛就曾经因为自己的health plan过于generous而进入death spiral。
  1. Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, Medigap, Marketplace/ACA plans, ESHI傻傻分不清
  • Medicaid: Federal & State 联合funding，主要目标人群是disadvantaged/low-income population (孕妇/儿童/老年/残障等等). Federal有最低保险人群要求，但是state可以选择是否扩大范围，这个扩展和红/蓝州很有关联。在老中圈里所谓的“白卡” 但是每个州的形式和名称都不太相同。
    • 虽说是政府注资项目，但是大家可能不知道的是现在大部分Medicaid Plan基本上已经是privatized managed care plans :troll:提升效率，控制成本，节约资源的同时也让Medicaid很难用。
  • “Medicare” – 为什么加引号呢？因为2025的Medicare已经和10年前的天壤之别
    • Part A – 如果你缴纳足够的Medicare tax，这一部分是premium-free的。其实这一部分就是Hospital Insurance
    • Traditional Medicare (TM/FFS, Part B) vs Medicare Advantage (MA, Part C) – 这个才是大部分人关注的地方
      • TM说白了就是花钱就能看病，医生可喜欢这些大猪蹄子了。在2024年中，私有化的Medicare Advantage已经超过了50%的市场份额，大部分MA是HMO Plan，managed care也是未来的大趋势。你会听到很多身边人统计说MA很差很难用，其实不然。在最新经济研究表明，在排除了selection bias into MA之后，MA在通过HMO控制成本的同事会提升医疗质量。其实并不是享受更多的医疗就代表医疗水平好的，这里要考虑moral hazard和physican-induced demand.
    • “Part D: PDP vs MAPD” – 讲完看病该讲吃药了。
      • 如果在65岁的时候选择的是TM，那么你可以选择额外购买私有化的Part D PDP来降低自己吃药的费用。资本家的原始积累是血淋淋的，所以Part D也会根据formulary的不同来"驱赶"一些high-cost enrollee :troll:
      • MAPD: 如果你选择MA，那么有很多MA plan会把Part D打包进Part A+B, aka MAPD。Again, 因为MA是私人供应商，所以会巧妙的设计formulary来"驱赶"一些高成本的enrollee
    • 究竟是TM还是MA?
      • 我觉得还是看个人需求，各有利弊。TM的cost sharing很高，而且有premium，但是有不足以高到让一些“看病怪”不去过度医疗，而且这些猪蹄子通常会因为这些很慷慨的保险来投票。你也许还听过Medigap这个词汇，这就是一个附加保险来降低TM的cost sharing。
      • 相比TM，MA很多plan可以做到zero premium，有些plan还会直接撒钱或者提供免费的gym membership？这里很多人会问了，为什么会提供gym membership？Again，因为主动选择gym membership的人群大概率是相对健康的人群，所以相对保险成本也会低。
    • My two cents: 在未来医保改革中，我判断还是会大幅推进私有化改革。 我觉得没有必要妖魔化一些事情的私有化改革，因为私企会用更先进的手段在不牺牲质量的前提下来降低成本。很多时候大众媒体或者低质量研究会很misleading，缺乏真实世界证据的支持。
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典中典的被误叫作"Obamacare" :troll:

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但是很讽刺的是，ACA/Obamacare的先锋模范是Mitt Romney下的Massachusetts health。不过都是同一个艺术家设计的，我导师的导师 :troll:
不过说实话，ACA的three-legged stool framework我觉得真的堪称经典。

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身边统计法表示大部分吃福利的老钟还是知道自己拿的白卡不是Obamacare的 :troll:

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其实很多有收入的老中是拿marketplace plan的，很容易和Medicaid误解

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:yaoming: 所以到底哪个travel insurance不鸡掰，感觉是不是任何病就是送墨送中更好

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Also, another two cents
我觉得就算非Medicaid人群应该感谢ACA。很大程度避免了adverse selection造成的death spiral。

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以前用得上的时候我也以为这两个是一家的，CA这边填完收入一个系统给你引导到ACA或Medicaid. 但是有medicaid之后，ACA那边还是会一直提示没有医疗保险叫你申请
草台班子属性拉满了

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额，这不是草台班子。。。这个明显是局外人观点。
首先申请Marketplace是要求必须screen for Medicaid的，为何？

  • 因为申请的人群很多时候自己不知道自己eligible。然后ACA为这类人提出no wrong door policy，申请一次会被screen Medicaid/小孩的CHIP以及marketplace。(不太PC的观点就是能找到泥潭的，probably way above the average knowledge level of Medicaid population.)
  • Federal 要求marketplace funding不能去subsidy Medicaid
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很有道理，但是我在吐槽为什么政府Medicaid和ACA的数据不能互通（导致ACA会一直显示没有保险） :troll:

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数据互通是通过IRS实现的。Medicaid是state执行的项目，他们不会及时去和ACA主动传递数据。但是ACA, by law, 会要求自动送去Medicaid审查是否符合要求
:troll:
你要理解每个部分都是各自执政，数据基本上能隔开就隔离，要不然一个地方被黑，全系统完蛋

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已经被基本拆完了，今年会继续拆 :yaoming:

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作为医疗行业从业者，我是坚决不支持Medicare Advantage的，关于Medicare Advantage的问题，参考这个视频，需要prior auth的医保坚决不要。都来泥潭了，这么多信用卡账户能管好，自己的医保账户还需要别人管？
The $1 Trillion Private Health Insurance Scam

Are you serious? 如果私企真的能这么认真负责的话怎么还会有Luigi呢？

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See, this is provider-induced demand

就这种视频没有什么意义，要用数据说话。MA比TM在quality metrics好太多了。最简单的readmission rate就低了很多了。

好奇看了眼视频，very op-ed，只是吸引眼球，无任何意义。MA price只是在TM上面加了一点点，almost the same。真正造成问题的就是healthcare provider, negotiated rate基本在140%-190% FFS rate，MA平均108%FFS rate。

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不会的，mandate没有无所谓，长期在美国的没有那么傻不去买保险

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不，ACA里有很多东西可以拆的，比如0.9 percent Medicare tax on earnings and a 3.8 percent tax on net investment income (NII) for individuals with incomes exceeding $200,000 and couples with incomes exceeding $250,000

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1.我和坛友没有patient physiacian relationship，Medicare rate明明比私人医保的rate低，之所以不建议还不是见过太多pre auth的恶心事了。MA到处在老人多的地方打广告算不算induced demand？
2. 要用数据说话。MA比TM在quality metrics好太多了。 能否提供一下论文？

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看来你和很多自媒体一样，把MA和private reimbursement rate混为一谈了。

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mark一下，有空来学习。

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https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2799376